Clinical Approach to Typical Symptoms for Lack of Efficacy based

파킨슨병 환자를 치료할 때 약물의 효능 부족은 환자에서 증상의 개선을 기준으로 '약효가 없다' 또는 '약효가 전보다 못하다'는 호소로 표현된다.

파킨슨병의 증상은 크게 운동성 증상과 비운동성 증상으로 나누어지는데, 파킨슨병에 관련된 것으로 인지되는 증상은 떨림, 느린 동작, 어둔한 손동작 및 무력감 등이며, 기타 다른 운동성 증상과 대부분의 비운동성 증상들은 환자들이 주목하지 않는 경우가 많다<그림 2>.

약효평가의 기준

약효는 의학적으로는 적용된 치료 방법에 의해 유익한 변화 즉, 치료학적 효과를 유발할 수 있는 능력으로 정의되며, 임상연구 등에서 약효의 평가는 통합 파킨슨병 단계척도(Unified Parkinson's Disease Rating Scale, UPDRS), HY (Hoehn-Yahr) 단계 등 수치화된 운동성 기준과 다른 비운동성 기준들을 사용한다.
이러한 수치화된 기준들은 구체적일 수는 있으나 실제 증상개선을 반영하는데 한계가 있으므로 삶의 질에 대한 설문 또는 약물복용 후 자신의 상태에 대한 환자의 느낌을 약효평가에 반영하기도 한다. 또한 이런 수치화된 기준들 중 어느 변수를 치료의 가장 중요한 기준으로 삼을 것인가는 치료자에 따라 달라질 수 있다.

환자의 시각 vs. 치료자의 시각

실제 임상에서는 수치로 환산된 약효평가 기준을 사용하기보다 진료 시 환자와 의사, 때로는 보호자의 의견이 교환되는 과정에서 약효가 평가된다. 이 때 약효를 주관적으로 경험하는 환자의 관점과 객관적으로 관찰하는 치료자의 관점 중 무엇을 치료의 기준으로 삼는지는 치료자에 따라 달라질 수 있다.
또한 파킨슨병의 증상이 아님에도 불구하고 환자가 파킨슨병의 증상으로 오해하여 호소하는 경우가 있고, 파킨슨병과 관련된 증상으로 조절 가능성이 있음에도 환자가 파킨슨병 관련성을 인지하지 못하고 치료자가 질문할 경우에만 호소하는 경우들이 있으므로 질문과 청취의 범위를 어디까지로 정할 것인지 또한 정확히 규정짓기 어려운 문제라 할 수 있다.

약물변경 시기
새로운 약물로 변경하거나 용량을 조절하는 경우는 1) 참을 수 없는 부작용, 2) 운동성 증상의 악화, 3) 동작동결(freezing) 또는 불안정(instability) 등 새로운 운동성 증상의 발생, 4) 비운동성 증상의 발생 또는 악화가 일어났을 때이다.
변경하고자 하는 용량 또는 새로운 약물을 선택할 때에는 현재의 문제를 파악하고 새로운 약물 및 용량의 단/장기적 장/단점을 고려하는 것이 중요하며 비용 또한 고려해야 한다.

현재 사용중인 파킨슨병 치료 약물들의 단점

Levodopa는 짧은 반감기, 환자들이 갖는 거부감 및 부종, COMT 억제제인 entacapone은 소변색의 변화, 도파민성 부작용을 들 수 있다.
도파민 작용제는 충동조절장애와 같은 신경정신병적 부작용, 약한 증상개선 작용, 높은 약가 등이 문제가 되며 MAO-B 억제제 또한 약한 증상개선 작용을 보인다. 또한 amantadine은 증상개선 작용이 약하다고 보고되었다.

김한준교수 서울대