떨어뜨리는 위장관계 이상에 영향을 받지 않고 약물의 효과를 유지"
파킨슨병의 위장관계 증상
파킨슨병 환자에서는 위장관 장애 발병률이 높으며, 입에서부터 항문에 이르기까지 모든 기관에서 발생할 수 있다.
이러한 위장관 장애는 운동증상 전 시기(premotor phase)에 나타나기도 하고(Arch Neurol. 2011:68;22-30), 파킨슨병의 자연경과(natural course)에 따라 나타나기도 하며 치료약물의 부작용으로도 나타날 수 있다.
위장관 기능장애 관련 임상연구
파킨슨병의 위장관 기능장애에 관한 기존 연구에 의하면, 상복부 불쾌감(epigastric discomfort), 위마비(gastroparesis), 오심(nausea)과 같은 일부 증상들은 운동증상보다 먼저 나타날 수 있다(PDRD. 2009;15(suppl3):S224-32, Mov Disord. 2010;25(1):2-12).
이러한 증상들은 파킨슨병 외의 다른 질환에서도 많이 나타나기 때문에 어느 정도의 특이성과 민감성을 갖고 받아들여야 하는지에 대해 논란의 여지가 있다. 비운동증상으로 나타날 수도 있고 도파민 치료에 의해 악화될 수도 있기 때문에 약물이나 질병 자체가 아주 복합적으로 작용할 수 있다.
2012년 고대안산병원에서 이전에 약물치료를 받은 적이 없는 새롭게 진단된 파킨슨병 환자 55명을 대상으로 입원 당시의 비운동증상을 평가하여 종합한 결과, 국내 환자들은 침 과대분비보다 변비증상이 더 심했고, 위장관계 증상점수가 평균 3.3점으로 환자들의 불편감이 심함을 알 수 있었다. 실제로 파킨슨병 환자들을 위장관계 증상이 있는 군과 없는 군으로 나누어 조사했을 때 HRQoL (Health Related Quality of Life) 점수는 위장관계 증상이 있는 군에서 유의하게 더 낮았다.
위장관 기능장애의 임상적 영향
구인두성 연하곤란(oropharyngeal dysphagia)은 약 80%의 환자들에서 나타나는 것으로 보고되어 있는데 연하곤란으로 인한 가장 큰 문제는 음식을 식도로 다 넘기지 못하여 역류(reflux)가 생기고 사레에 걸리면 폐렴이 발생할 수 있다는 것이다. 실제로 파킨슨병 환자는 정상인보다 윤상인두근과 하인두수축근이 심하게 위축되어 있는 것으로 보고된 바 있다.
식도성 연하곤란(esophageal dysphagia)은 비디오 투시 연하검사와 식도내압검사로 확인할 수 있는데 전체 환자의 절반 이상에서 나타난다고 알려져 있다. 음식물이 식도를 통과하는 시간이 길어지고 미만성 식도연축이 발생하여 환자가 삼키지 못하게 되며 식도괄약근의 압력이 감소하여 역류가 생기기도 한다. 연하곤란 증상들은 병의 지속기간이나 약의 용량과는 큰 연관성을 보이지 않는다.
가장 문제가 되는 증상은 위마비, 즉 위 배출시간이 길어지는 것이다. 위 배출시간을 측정했을 때 파킨슨병 환자들이 정상인보다 훨씬 더 길었고, 운동변동이 있는 환자가 운동변동이 없는 환자보다 위 배출시간이 3배 이상 길게 나타나 위에서 배출이 잘 안되면 약효도 불규칙적으로 나타나는 것을 확인할 수 있었다.
위 배출시간이 길어질수록 최고 혈중 도파민 농도에 도달하는 시간이 길어지고 농도 자체도 더 낮아진다고 보고된 바 있다<그림 2>.
국내 환자들이 가장 많이 호소하는 위장관계 증상인 변비는 복부 근육과 골반근육 등 대변을 짜내는 근육들의 협동장애(dyssynergia)로 인해 대장 통과시간(colon transit time)이 길어지면서 발생하게 된다. 이처럼 파킨슨병은 위장관의 모든 부분에 영향을 주는데, 증상 자체뿐 아니라 약효가 감소하는 것도 큰 문제이다.
파킨슨병의 위장관 증상 관리방법
기본적으로 약물전달과 흡수를 개선시키기 위해서는 약물을 식전에 복용하고 음식을 조금씩 섭취하며 단백질 섭취를 제한하고 식후에 운동을 많이 해야 한다. 또한 Helicobacter pylori를 제균하면 파킨슨병의 진행을 조금 더 조절할 수 있다.
H. pylori를 제균한 환자들과 제균하지 않은 환자들을 비교했을 때 제균한 환자들에서 보폭이 증가하였고 제균이 끝난 시점부터 환자들의 걸음걸이가 개선되어 그 후 4~5년까지 유지되었다(Helicobacter 2010;15:279-94). 또한 몇몇 논문에서는 경구가 아닌 다른 경로로 약물을 투여했을 때 비운동증상이 개선될 수 있다고 보고하였다(Exp Opin Drug Metabol. 2008; 4(2): 193-203). 그러므로 apomorphine 피하주사제나 rotigotine 패취제 등을 활용하면 위장관계 증상을 포함한 비운동증상을 유의하게 개선할 수 있을 것으로 생각된다.
환자 증례
4년 전부터 파킨슨병으로 복약치료 중인 60세 남성 환자로 이전부터 음식을 삼키기 힘든 점이 있었으나 2012년 초부터 서서히 진행하는 연하곤란이 발생하여 음식이나 물을 아예 못 삼키고 약도 못 먹게 되면서 응급실에 처음 내원하였다.
L-tube로 투약과 식사를 하면서 증상은 호전되었으나 약을 복용해도 wearing-off와 random on/off 양상을 보였고, PPI 제제와 칼슘차단제를 사용하자 증상이 점진적으로 호전되었다. 그러나 불규칙적인 운동증상과 변동은 약제를 조절하여도 큰 호전을 보이지 않았고, 안정적인 약물전달을 위해 amantadine을 정맥주사하자 증상이 호전되었다.
퇴원 후 밤에 증상이 나빠지고 몸이 굳어서 침을 못 삼킨다고 호소하여 4차례 응급실을 방문하였고, 외래에서 계속 경구용 약물을 조절하였으나 증상의 변동이 심하여 rotigotine 패취제를 처방하였다. Rotigotine 패취제 사용 후 연하곤란이 사라지고 야간 통증과 약효가 일찍 떨어지는 증상이 많이 호전되어 이후로는 응급실로 내원하지 않고 있다.
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파킨슨병의 위장관 증상 관리방법
기본적으로 약물전달과 흡수를 개선시키기 위해서는 약물을 식전에 복용하고 음식을 조금씩 섭취하며 단백질 섭취를 제한하고 식후에 운동을 많이 해야 한다. 또한 Helicobacter pylori를 제균하면 파킨슨병의 진행을 조금 더 조절할 수 있다.
H. pylori를 제균한 환자들과 제균하지 않은 환자들을 비교했을 때 제균한 환자들에서 보폭이 증가하였고 제균이 끝난 시점부터 환자들의 걸음걸이가 개선되어 그 후 4~5년까지 유지되었다(Helicobacter 2010;15:279-94). 또한 몇몇 논문에서는 경구가 아닌 다른 경로로 약물을 투여했을 때 비운동증상이 개선될 수 있다고 보고하였다(Exp Opin Drug Metabol. 2008; 4(2): 193-203). 그러므로 apomorphine 피하주사제나 rotigotine 패취제 등을 활용하면 위장관계 증상을 포함한 비운동증상을 유의하게 개선할 수 있을 것으로 생각된다.
환자 증례
4년 전부터 파킨슨병으로 복약치료 중인 60세 남성 환자로 이전부터 음식을 삼키기 힘든 점이 있었으나 2012년 초부터 서서히 진행하는 연하곤란이 발생하여 음식이나 물을 아예 못 삼키고 약도 못 먹게 되면서 응급실에 처음 내원하였다.
L-tube로 투약과 식사를 하면서 증상은 호전되었으나 약을 복용해도 wearing-off와 random on/off 양상을 보였고, PPI 제제와 칼슘차단제를 사용하자 증상이 점진적으로 호전되었다. 그러나 불규칙적인 운동증상과 변동은 약제를 조절하여도 큰 호전을 보이지 않았고, 안정적인 약물전달을 위해 amantadine을 정맥주사하자 증상이 호전되었다.
퇴원 후 밤에 증상이 나빠지고 몸이 굳어서 침을 못 삼킨다고 호소하여 4차례 응급실을 방문하였고, 외래에서 계속 경구용 약물을 조절하였으나 증상의 변동이 심하여 rotigotine 패취제를 처방하였다. Rotigotine 패취제 사용 후 연하곤란이 사라지고 야간 통증과 약효가 일찍 떨어지는 증상이 많이 호전되어 이후로는 응급실로 내원하지 않고 있다.
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