파킨슨병 치료는 도파민 전구물질인 레보도파를 기본으로 하는 치료법이 일반적이다. 중증의 파킨슨병 또는 장기 약물복용으로 인하여 약효지속시간이 단축되는 현상이 심화되면, 레보도파의 효과를 증대하기 위한 성분들이 추가되기도 한다. 이에 의료 현장의 실제 처방 증례를 중심으로 효과적인 치료제 선택에 대하여 살펴보고자 한다.<편집자주>
좌장: 마효일 교수(한림대성심병원)
연자: 마효일 교수(한림대성심병원), 안태범 교수(경희대학교병원), 백종삼 교수(상계백병원)
패널: 고성범 교수(고대구로병원), 김중석 교수(서울성모병원), 이필휴 교수(신촌세브란스병원), 조진환 교수(삼성서울병원)
연자: 마효일 교수(한림대성심병원), 안태범 교수(경희대학교병원), 백종삼 교수(상계백병원)
패널: 고성범 교수(고대구로병원), 김중석 교수(서울성모병원), 이필휴 교수(신촌세브란스병원), 조진환 교수(삼성서울병원)
진행된 파킨슨병 환자에게 levodopa/benserazide HCl 확산정 투여를 통한 약효소진증상의 경감 사례
- 한림대학교 성심병원 신경과 마효일 교수
- 한림대학교 성심병원 신경과 마효일 교수
[증례]
1) 환자 기본정보 및 병력
67세 여성환자로 3년 전 처음 허리 및 다리 통증이 발생하였으며, 최근 3주간 통증이 악화되어 내원하였다. 안정 시 진전(resting tremor)이 좌측 손에서 관찰되어 6년 전 파킨슨병으로 진단받았다. 그 후 도파민 치료로 진전은 호전되었으나, 3년 전부터 우측 손에서도 진전이 발생하였으며, 최근 3주간은 약물을 복용하여도 양측 사지의 떨림에 효과가 2시간 정도밖에 지속되지 않았다. 주로 오후에 심한 허리 및 다리 통증이 발생하였으며, 잠을 이루기 어려운 정도로 통증이 극심하였다. 내원 시 levodopa 200mg/benserazide HCl 50mg 1정, amantadine 0.5정을 1일 3회 복용 중이었다.
67세 여성환자로 3년 전 처음 허리 및 다리 통증이 발생하였으며, 최근 3주간 통증이 악화되어 내원하였다. 안정 시 진전(resting tremor)이 좌측 손에서 관찰되어 6년 전 파킨슨병으로 진단받았다. 그 후 도파민 치료로 진전은 호전되었으나, 3년 전부터 우측 손에서도 진전이 발생하였으며, 최근 3주간은 약물을 복용하여도 양측 사지의 떨림에 효과가 2시간 정도밖에 지속되지 않았다. 주로 오후에 심한 허리 및 다리 통증이 발생하였으며, 잠을 이루기 어려운 정도로 통증이 극심하였다. 내원 시 levodopa 200mg/benserazide HCl 50mg 1정, amantadine 0.5정을 1일 3회 복용 중이었다.
2) 진찰소견
Hoehn & Yahr 운동척도 3에 해당하며, 약효지속 시간에도 경도의 이상운동증이 발생하였다. 아침기상 시 약효가 소진되어 다리 통증을 동반한 운동완서를 보였다. 점심 및 저녁 약물복용 전후 1시간 무렵 약효소진이 있었다. 또한, 자다가 일어나기가 어려워서 혼자 화장실에 가는 것도 힘든 상태였다. 약물증량을 검토하기 위하여 입원 조치를 취하였다.
Hoehn & Yahr 운동척도 3에 해당하며, 약효지속 시간에도 경도의 이상운동증이 발생하였다. 아침기상 시 약효가 소진되어 다리 통증을 동반한 운동완서를 보였다. 점심 및 저녁 약물복용 전후 1시간 무렵 약효소진이 있었다. 또한, 자다가 일어나기가 어려워서 혼자 화장실에 가는 것도 힘든 상태였다. 약물증량을 검토하기 위하여 입원 조치를 취하였다.
3) 처방 및 치료경과
약효소진 시간을 줄이기 위하여 기존 처방에 entacapone 200mg을 1일 3회, 그리고 pramipexole SR 0.375mg을 아침, 저녁 1일 2회 추가하였다. 그 외 levodopa 200mg/benserazide HCl 50mg 1/4정을 1일 3회 추가로 처방하였다. 이 후 약효소진 시간이 줄어들었으나, 이상운동증이 악화되어 불편함을 호소하였다.
약효소진 시간을 줄이기 위하여 기존 처방에 entacapone 200mg을 1일 3회, 그리고 pramipexole SR 0.375mg을 아침, 저녁 1일 2회 추가하였다. 그 외 levodopa 200mg/benserazide HCl 50mg 1/4정을 1일 3회 추가로 처방하였다. 이 후 약효소진 시간이 줄어들었으나, 이상운동증이 악화되어 불편함을 호소하였다.
이상운동증을 완화하기 위하여 pramipexole SR 0.375mg을 하루 2번에서 하루 1번, 저녁에 복용하도록 처방하였다. Levodopa 200mg/benserazide HCl 50mg도 1일 3회, 1회 1/4정에서 1일 2회로 줄여서 처방한 후 이상운동증은 완화되었다. 하지만, 간헐적으로 통증이 발생하여 필요 시 levodopa/benserazide HCl 확산정을 추가로 복용하도록 처방하였다. 주로 오전 11시경이나 오후 5시 또는 10시에 복용하는 경우가 대부분이었다. 1일 1~2회 투여로 통증은 무난히 조절되었다.
4)고찰
Levodopa/benserazide HCl 확산정은 연하장애가 있거나 비위관 또는 튜브로 식사하는 경우, 이른 아침 운동완서가 발생하거나 약효소진 시, 또는 약효발현이 지연되는 경우 등에 특히 적합한 제형이다.
Levodopa/benserazide HCl 확산정은 연하장애가 있거나 비위관 또는 튜브로 식사하는 경우, 이른 아침 운동완서가 발생하거나 약효소진 시, 또는 약효발현이 지연되는 경우 등에 특히 적합한 제형이다.
Routine 처방의 도파민 용량을 증가시키지 않고, levodopa/benserazide HCl 확산정을 필요 시 복용하도록 함으로써 이상운동증을 감소시키는 동시에 약효소진 시간에 발생하는 통증도 효과적으로 조절할 수 있었다.
불충분한 약효발현 및 약효소진증상을 호소하는 파킨슨병 환자에게 levodopa/benserazide HCl 확산정 처방 사례
- 경희대학교병원 신경과 안태범 교수
- 경희대학교병원 신경과 안태범 교수
[증례]
1) 환자 기본정보 및 병력
70세 남성환자로 운동완서 및 보행장애 등으로 5년 전 파킨슨병으로 진단을 받은 후 약물치료를 시작하여 증상이 호전되었다. 하지만, 1년 전부터 약물복용 후에도 약효발현이 충분하지 않고, 약효소진증상이 나타나기 시작하였다. 이상운동증은 그리 심하지 않았다.
70세 남성환자로 운동완서 및 보행장애 등으로 5년 전 파킨슨병으로 진단을 받은 후 약물치료를 시작하여 증상이 호전되었다. 하지만, 1년 전부터 약물복용 후에도 약효발현이 충분하지 않고, 약효소진증상이 나타나기 시작하였다. 이상운동증은 그리 심하지 않았다.
2) 진찰소견
구부정한 자세를 취하며, 자세반사는 정상이었다. 상체가 불수의적으로 움직이는 경미한 운동이상증이 있었다.
구부정한 자세를 취하며, 자세반사는 정상이었다. 상체가 불수의적으로 움직이는 경미한 운동이상증이 있었다.
3) 처방 및 치료경과
외래 치료 하루에 levodopa 800mg, entacapone 600mg, ropinirole 2mg 및 selegiline 10mg을 복용하였다. 약물복용 1~2시간 경과 후 효과가 발현되는 등 약효발현이 지연될 뿐만 아니라, 약효도 불충분하고 약효소진증상이 발생하였다. 또한, 약효소실시점에 상복부 불쾌감도 호소하였다.
외래 치료 하루에 levodopa 800mg, entacapone 600mg, ropinirole 2mg 및 selegiline 10mg을 복용하였다. 약물복용 1~2시간 경과 후 효과가 발현되는 등 약효발현이 지연될 뿐만 아니라, 약효도 불충분하고 약효소진증상이 발생하였다. 또한, 약효소실시점에 상복부 불쾌감도 호소하였다.
환자의 증상을 개선하기 위하여 levodopa 1일 용량을 850mg(확산정 300mg포함)으로 증량하고, 그 외 약물은 동일 용량을 유지하였다. 처방을 변경한 후 약물복용 30분 이내에 약효가 발현되었으며, 약효지속 시간은 1시간 정도 연장되었다. 상복부 불쾌감도 호전되었다.
4)고찰
Levodopa의 routine 용량 변동 없이 levodopa 확산정을 추가 병용한 새로운 약물조합으로 신속한 약효발현과 동시에 약효소진 발생을 지연시켜 약효지속시간을 효과적으로 연장할 수 있었다.
Levodopa의 routine 용량 변동 없이 levodopa 확산정을 추가 병용한 새로운 약물조합으로 신속한 약효발현과 동시에 약효소진 발생을 지연시켜 약효지속시간을 효과적으로 연장할 수 있었다.
[Discussion I]
좌장(마효일): 파킨슨병 환자에게 levodopa/benserazide HCl 확산정의 처방 증례에 대해서 알아보았다. 관련하여 토론을 하도록 하겠다.
이필휴: 확산정의 반감기는?
고성범: 약 1시간으로 IR과 유사하다. 또한 onset이 30분정도로 IR에 비해 흡수 및 약효발현이 빠르다.
안태범: 확산정은 약효가 신속하게 나타나지 않는 환자에게 유효하다. 객관적인 평가에서 약효가 발현되고 있다고 하더라도, 간혹 환자가 주관적인 평가에 의해 약효가 발현되지 않는다고 호소하는 경우도 있다. 이 경우 확산정을 투여하여 주관적으로도 신속한 약물작용 발현을 기대할 수 있다.
백종삼: 확산정 투여 시 만족도가 높은 환자가 존재한다. Advanced patient의 경우 6~7회 약을 복용해도 약효소진증상이 나타나는 경우가 있다. 이 경우 필요에 따라 확산정을 투여하도록 처방하면 환자가 적절히 추가 투여하여 효과를 보기도 한다.
고성범: 확산정 2정을 용해시켜 1/4~1/2T씩 필요 시 복용하도록 prn 처방을 하기도 한다.
조진환: 빛이 들어가지 않도록 은박지로 차광해야 한다. 확산정을 용해한 후 냉장 보관하면서 하루 동안 필요할 때 복용 가능하다.
백종삼: 확산정을 물에 용해시키지 않고 복용하면 효과는 어떻게 되나? 환자가 일반 정제처럼 복용하는 경우 신속한 약효발현은 없는 것 같다.
조진환: 확산정을 물에 용해시켜 복용하면 십이지장으로 빨리 이동되는 데 비해, 일반 정제와 동일한 방법으로 삼키게 되면 위에 체류하면서 위산과 반응하는 관계로 다른 양상이 나타날 것으로 예상된다.
이필휴: 약효발현이 빠르게 나타나는 만큼 이상운동증은 심해지는가?
조진환: 생각보다 이상운동증이 심하진 않다. 약물 addiction이 좀 있는 것 같다. 복용 시 신속하게 효과가 나타나 자주 복용하게 되어 1일 총 투여량이 많아질 우려가 있다. 필요한 경우에만 복용하도록 환자에게 주의시킬 필요가 있다.
좌장(마효일): 인습성이 있어 보관 시 주의가 필요하다.
고성범: 확산정의 이점을 잘 활용할 수 있도록 보관 및 복약지도가 필요하다.
아침 약효소진 근긴장증을 보인 파킨슨병 환자에서 levodopa/benserazide HCl HBS 처방 사례
– 상계백병원 신경과 백종삼 교수
– 상계백병원 신경과 백종삼 교수
[증례]
1) 환자 기본정보 및 병력
61세 남성환자로 3년 전부터 서서히 진행되어, 걸을 때 우측 팔을 잘 흔들지 않고, 걸음걸이가 자꾸 느려지는 증세를 보였다. 이후 얼굴 표정도 굳어졌으며, 말소리도 점점 작아졌다. 3개월 전부터 아침에 일어나면 우측 엄지 발가락에 힘이 들어가면서 통증이 있으며, 걸을 때 더 힘들어지는 등 증세가 악화되어 내원하였다.
61세 남성환자로 3년 전부터 서서히 진행되어, 걸을 때 우측 팔을 잘 흔들지 않고, 걸음걸이가 자꾸 느려지는 증세를 보였다. 이후 얼굴 표정도 굳어졌으며, 말소리도 점점 작아졌다. 3개월 전부터 아침에 일어나면 우측 엄지 발가락에 힘이 들어가면서 통증이 있으며, 걸을 때 더 힘들어지는 등 증세가 악화되어 내원하였다.
2) 진찰소견
전두엽기능에 대한 모든 반사가 양성으로 관찰되었으며, 말소리는 유창하였고, 의사소통 시 적당한 단어를 선택하였다.
전두엽기능에 대한 모든 반사가 양성으로 관찰되었으며, 말소리는 유창하였고, 의사소통 시 적당한 단어를 선택하였다.
경도의 안정 시 진정이 우측 팔과 다리에서 관찰되었으며, 같은 쪽에서 경직과 운동완서도 확인되었다.
3) 처방 및 치료경과
외래 치료 시 하루에 carbidopa/levodopa 300mg과 domperidone 30mg을 복용하였다. 처음 약물복용 1년 후 시행한 신경학적 검사에서 경도의 안정 시 진전이 점점 더 심해졌으며, 기립성 저혈압이 발생하여 ropinirole 3mg을 추가로 처방하였다. Ropinirole 투여 6개월 후부터 환시를 주로 밤에 경험하여, ropinirole을 점진적으로 감량한 후 투여를 중지하였다.
외래 치료 시 하루에 carbidopa/levodopa 300mg과 domperidone 30mg을 복용하였다. 처음 약물복용 1년 후 시행한 신경학적 검사에서 경도의 안정 시 진전이 점점 더 심해졌으며, 기립성 저혈압이 발생하여 ropinirole 3mg을 추가로 처방하였다. Ropinirole 투여 6개월 후부터 환시를 주로 밤에 경험하여, ropinirole을 점진적으로 감량한 후 투여를 중지하였다.
Ropinirole 복용 중단 후 환시는 점차 사라졌으나, 우측 팔에 진전이 나타나고 운동서행이 더 심해져 carbidopa/levodopa 300mg 투여를 중지하는 대신, levodopa/carbidopa/entacapone 150mg을 1일 3회 복용하는 것으로 대체하였다.
내원 3개월 전부터 아침, 저녁으로 약물 복용 30분경에 약효소진증상이 악화되는 느낌을 받아 levodopa/benserazide HCl HBS 100/25mg을 1일 2회 추가 복용하였다. 아침에 생겼던 근긴장증과 다음 약 복용 바로 직전에 생겼던 약효소진증상이 호전되었다.
4) 고찰
Levodopa/benserazide HCl HBS는 약물이 서서히 방출되도록 디자인된 약제로 IR에 비해 유효혈중농도가 낮게 오래 지속되는 장점을 가져 환자의 약물순응도를 향상시킬 수 있는 약물이다. 취침 전 또는 아침에 약효소진증상과 근긴장증을 보이는 환자의 증상을 호전시킬 수 있다.
Levodopa/benserazide HCl HBS는 약물이 서서히 방출되도록 디자인된 약제로 IR에 비해 유효혈중농도가 낮게 오래 지속되는 장점을 가져 환자의 약물순응도를 향상시킬 수 있는 약물이다. 취침 전 또는 아침에 약효소진증상과 근긴장증을 보이는 환자의 증상을 호전시킬 수 있다.
[Discussion II]
안태범: 저녁에 복용했는데도 아침까지 근긴장이상증이 나타나지 않는가?
백종삼: 취침 전 복용하도록 지시하지만, 환자가 잊어버리는 경우가 많아 저녁 식사 후, 취침 전 그 사이에 복용하도록 한다. 초기 환자에게 levodopa/benserazide HCl HBS를 투여하다가 약효가 감소될 때 levodopa/carbidopa CR로 대체한다.
김중석: Levodopa/benserazide HCl HBS는 약제의 효과 발현이 일정한 편인가? Levodopa/carbidopa CR은 약효가 발현될 때까지 환자별 편차가 크다.
백종삼: Levodopa/benserazide HCl HBS(100/25)과 Levodopa/carbidopa CR(200/50)의 용량 차이가 있어서 그럴 수도 있긴 하지만, levodopa/carbidopa CR에 비해서 약하다.
김중석: 약효 문제가 아니라, levodopa/carbidopa CR은 복용 후 효과 발현에 일관성이 없고 예측이 어렵다.
백종삼: CR 또는 서방형 약제는 장기 투여 시 효과는 별로일 수 있으나, 환자에 따라서 처음 투여 시 효과가 있는 것 같다.
조진환: 24시간 지속형 levodopa 제제이다.
좌장(마효일): 요즘 제약사들은 단일 제형에 다양한 성분을 함유하는 복합제 개발에 대한 고민을 많이 한다.
김중석: 약물 복용 후 late complication, 또는 wearing off가 생긴 환자는 대개 entacapone을 추가한다. 초기 치료 부터 구역 구토 등의 여러 부작용으로 Levodopa/benserazide만 복용 가능한 환자가 있는 데, 이런 경우에도 entacapone을 추가한다. 이러한 복합제가 있으면 더 편할 것 같다. 한 가지 궁금한 점은 파킨슨병 치료제 levodopa 제제를 처방할 때 처음부터 domperidone을 함께 처방하는가?
백종삼: 사실 routine으로 처방한다.
고성범: GI trouble이 많으니까 처방하게 된다. 어린 환자에게 주로 처방되는 것 같다. BBB를 통과해서 발생하는 이상반응은 소아가 많다. 위장운동촉진제 중 일차 선택 약제는?
김중석: 처방한다면 domperidone이 1차 처방 약제이다. 다른 약제는 처방할 때 문제가 많다.
좌장(마효일): 항파킨슨제 중 확산정은 levodopa/benserazide 제제가 유일하며, 선택적으로 필요한 환자에게 투여 시 약효발현이 빨리 나타나 효과적인 약제인 것 같다. 또한 levodopa/benserazide HBS는 약물이 서서히 방출되는 캡슐제로 특별한 경우에 적절하게 처방한다면, 증상 완화에 도움이 된다. 강의와 토론에 참여해주신 선생님께 감사드리며, 마치고자 한다.
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